L’endocardite infettiva (EI) è l’infezione microbica dell’endocardio che coinvolge principalmente le valvole cardiache native, ma può riguardare anche l’endocardio atriale e ventricolare o dispositivi intracardiaci (ad esempio protesi valvolari, elettrodi di un pace-maker o di un defibrillatore impiantato).

L’EI rappresenta una malattia relativamente rara ma grave, con un’incidenza media stimata di 3-10 casi per 100.000 abitanti/anno.

L’infezione è più frequente in soggetti con una patologia valvolare o che sono stati sottoposti precedentemente a interventi cardiaci; meno comunemente può manifestarsi in soggetti con cuore sano.

L’EI può svilupparsi in una piccola percentuale di pazienti sottoposta a procedure odontoiatriche o ad altre procedure mediche invasive in grado di provocare una batteriemia anche transitoria.

La patologia si instaura in seguito a questa sequenza di eventi:

  • i batteri circolanti nel sangue aderiscono alla parete del cuore o delle sue valvole (ciò accade soprattutto quando esse presentano irregolarità nella loro superficie, ad esempio per una patologia preesistente);
  • i batteri si moltiplicano sulla superficie cardiaca o valvolare e formano le cosiddette “vegetazioni” (masserelle di dimensioni variabili contenenti piastrine, eritrociti, fibrina, cellule dell’infiammazione e microrganismi);
  • le valvole vengono fortemente danneggiate dall’infezione e tutto ciò può determinare gravi conseguenze per la salute e per la vita stessa del paziente.

Le indicazioni per la profilassi antibiotica dell’EI sono radicalmente cambiate negli ultimi anni, diventando progressivamente più stringenti. Le linee guida più recenti della American Heart Association (AHA) e della European Society of Cardiology (ESC) limitano sostanzialmente la profilassi ai pazienti con cardiopatie ad alto rischio che si sottopongono a procedure odontoiatriche con manipolazione del tessuto gengivale o della regione periapicale dei denti o con perforazione della mucosa orale.

Procedure odontoiatriche per le quali è indicata la profilassi:

  • Estrazioni dentali o di radici.
  • Chirurgia orale, periodontale e dentale.
  • Trattamento di infezioni pulpari.

Per tutte le procedure: utilizzare un collutorio a base di Clorexidina 0,12% per un minuto prima della procedura.

Cardiopatie a rischio per le quali è indicata la profilassi:

  • Protesi valvolari meccaniche o biologiche.
  • Presenza di materiale protesico per riparazione valvolare conservativa (p.es. anello mitralico).
  • Pregressa endocardite infettiva.
  • Cardiopatie congenite cianogene non sottoposte a correzione (anche se sottoposte a shunts palliativi o correzione incompleta).
  • Cardiopatie congenite corrette con materiale protesico o applicazione di device, ma solo nei 6 mesi seguenti la procedura.
  • Cardiopatie congenite corrette ma con difetti residui nella stessa sede o in una sede adiacente a quella del device utilizzato per la riparazione.
  • Difetto valvolare in cuore trapiantato.

La profilassi antibiotica trova indicazione soltanto quando una delle procedure illustrate venga programmata per un paziente affetto da una delle patologie elencate. Attualmente, la profilassi antibiotica dell’endocardite infettiva non è mai raccomandata al di fuori di queste condizioni.

Il prolasso della valvola mitrale, molto frequente nella popolazione generale, anche se determinante insufficienza valvolare non costituisce indicazione alla profilassi antibiotica.

La pulizia dentale di routine non è inclusa tra le procedure odontoiatriche ad alto rischio per le quali è indicata la profilassi antibiotica.

Schema di antibiotico profilassi per procedure odontoiatriche ad alto rischio:

  • Pazienti non allergici alle penicilline: amoxicillina 2 g per os. Se non possono assumere farmaci per os: ampicillina 2 g im o ev oppure cefazolina o ceftriaxone 1 g im o ev.
  • Pazienti allergici alle penicilline: cefalexina 2 g oppure azitromicina o claritromicina 500 mg oppure doxiciclina 100 mg per os. Se non possono assumere farmaci per os: cefazolina o ceftriaxone 1 g im o ev.

Le cefalosporine non dovrebbero essere utilizzate in pazienti con storia di anafilassi o angioedema da penicilline.

In tutti i casi: singola dose da 30 a 60 minuti prima della procedura. Se la profilassi antibiotica inavvertitamente non è stata somministrata prima dell’intervento odontoiatrico, può essere somministrata fino a due ore dopo l’intervento stesso.

La profilassi antibiotica non è più raccomandata per i pazienti che devono essere sottoposti a procedure del tratto gastrointestinale e genitourinario. I pazienti classificati ad elevato rischio che devono essere sottoposti a procedure del tratto gastrointestinale o genitourinario e che hanno già una infezione gastrointestinale o genitourinaria, dovrebbero essere protetti dalla batteriemia da enterococco mediante amoxicillina, ampicillina o vancomicina.

BIBLIOGRAFIA:

  • Braunwald E, Zipes DP, Libby P. Heart Disease. Textbook of cardiovascular medicine. Elsevier, Milano, 2004 (edizione italiana), pp. 1795-1820
  • 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis – European Heart Journal (2023) 44, 3948–4042
  • Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association – Circulation 2007, Volume 116, Issue 15, Pages 1736-1754

 

A cura di Stefano Ciancio