Il termine insonnia definisce un sonno non soddisfacente, per durata o qualità, vissuto come invalidante. Può essere occasionale e transitoria (durata 2-3 notti), acuta a breve termine oppure cronica.

Il sonno insoddisfacente si può manifestare come difficoltà ad addormentarsi, come sonno frammentato o come risveglio mattutino precoce.

L’insonnia è il più frequente tra i disturbi del sonno, se si considerano anche le forme transitorie interessa una percentuale superiore al 40% della popolazione generale, con una prevalenza nettamente più elevata nelle fasce di età più avanzate e nel sesso femminile.

TRATTAMENTO

Il trattamento dell’insonnia può prevedere sia terapie cognitivo-comportamentali (raccomandate sempre come prima linea di trattamento) sia farmacologiche.

Una corretta igiene del sonno costituisce il presupposto essenziale, indipendentemente dall’adozione di altri approcci terapeutici.

Per quanto riguarda la farmacologia, le molecole disponibili in Italia utilizzate nel trattamento dell’insonnia sono:

Agonisti del recettore benzodiazepinico (BzRAs)

Attualmente, cardine della terapia farmacologica sono benzodiazepine (BDZ) e non benzodiazepine (cosiddette “Z-drugs”): molecole che legano le subunità alfa e gamma del complesso recettoriale GABA-A.

A differenza degli ipnotici di prima generazione (come i barbiturici), che deprimono in modo non selettivo e dose-dipendente il SNC e pertanto abbandonati, non inducono anestesia chirurgica né blocco cardiovascolare e/o respiratorio.

BENZODIAZEPINE

Trovano indicazione in tutte le tipologie di insonnia, sia che si tratti di difficoltà nelle fasi di addormentamento iniziale, di mantenimento del sonno o di risveglio precoce.

Molecole a breve emivita (Triazolam 0,125 mg/die) aiutano molto nella fase di addormentamento e comportano rischi minori di cadute durante il giorno e di depressione respiratoria, pertanto sono da preferire.

Molecole a lunga emivita (Flurazepam) agiscono sul sonno diminuendo soprattutto i risvegli precoci; sono efficaci nel trattare insonnia a breve termine, quando questa è associata ad altri disturbi psichiatrici come ansia, depressione e psicosi. La lunga emivita comporta un maggiore rischio di sedazione diurna, compromissione cognitiva e cadute.

Z-DRUGS

Zolpidem ha ottenuto risultati di tollerabilità migliori, a parità o superiorità di efficacia rispetto alle BDZ. Vanta inoltre minore frequenza e gravità di effetti indesiderati come confusione, rischio di cadute, insonnia da “rebound”, tolleranza e dipendenza. Considerare dosi inferiori (5 mg/die anziché 10 mg) nelle donne e negli anziani.

La terapia con BzRAs deve limitarsi a brevi periodi: l’efficacia, infatti, può diminuire già dopo quattro settimane e il rapporto tra benefici e rischi si sbilancia a favore di questi ultimi nel lungo periodo. È importante non superare le quattro settimane di trattamento.

ANTIDEPRESSIVI

Farmaci antidepressivi ad azione sedativa sono utilizzati nella pratica clinica, a basso dosaggio, per trattare l’insonnia; il loro uso, tuttavia, non è supportato da solide basi scientifiche e rimane off-label. Tra questi, la molecola che ha mostrato risultati migliori tra quelle disponibili in Italia è il trazodone: utile nei pazienti che presentano, in aggiunta a disfunzioni del sonno, anche un’alterazione del tono dell’umore.

MELATONINA

La melatonina (2 mg/die 1-2 ore prima di coricarsi) trova indicazione sopra i 55 anni, in relazione alla fisiologica diminuzione della produzione endogena con l’età; vi è però necessità di produrre migliori evidenze scientifiche a supporto del suo impiego per il trattamento dell’insonnia negli adulti. Sebbene rimanga un farmaco ben tollerato e ragionevolmente sicuro (fino a 10 mg/die), le principali linee guida non la raccomandano come prima linea.

PROSPETTIVE FUTURE

Lemborexant, un antagonista del recettore dell’Orexina (DORA), si è rivelato uno dei trattamenti più efficaci e tollerabili contro l’insonnia, candidandosi come promettente terapia per il futuro; tuttavia, il suo profilo di sicurezza è ancora oggetto di studio e non è ad oggi approvato per il mercato europeo.

La somministrazione di placebo in vari studi ha rivelato un significativo effetto di miglioramento dell’insonnia: in una metanalisi, in particolare, più del 60% delle risposte al trattamento con BzRAs sono state osservate anche nei soggetti che avevano ricevuto placebo, riscontrando il beneficio sia su parametri soggettivi che su misurazioni polisonnografie.

 

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A cura di Matteo Zaccarin