Con l’arrivo dell’estate ogni anno i quotidiani ed i Tg ci offrono una miriade di suggerimenti e consigli su come affrontare il caldo. Influenzati dalla bella stagione e, per non esimerci da questa “moda”, abbiamo deciso di proporvi una guida sull”heatstroke” o colpo di calore totalmente Evidence Based, così come piace a noi. Buona lettura!
DEFINIZIONE
Con colpo di sole o “heatstroke” si intende una manifestazione clinica che comprende gravi disturbi della termoregolazione dovuti all’esposizione al calore intenso e/o al sole diretto associati a temperatura corporea > a 41 °C.
NON SONO COINVOLTI SOLO ANZIANI E BAMBINI
Esistono 2 principali tipi di colpo di calore:
1)colpo di calore associato ad esercizio fisico (Exertional Heatstroke o EHS): generalmente si manifesta in giovani individui in salute che si sottopongono a strenue attività fisiche per tempo prolungato in ambiente caldo. In particolar modo sono colpiti i soggetti non allenati, così detti “weekend warriors” i quali si sottopongono a strenue attività fisiche senza avere una preparazione atletica adeguata.
2)colpo di calore non associato ad esercizio fisico (NonExertional Heatstroke o NEHS): colpisce prevalentemente soggetti sedentari, in particolare anziani, persone affette da malattie croniche e bambini. Il NEHS tipicamente si verifica in associazione ad ondate metereologiche di calore, spesso improvvise o inattese, in ambienti dove la temperatura non è solitamente elevata nell’arco dell’anno solare.
Entrambi i tipi di colpo di calore sono associati ad elevata morbidità e mortalità se non sottoposti rapidamente a tecniche di raffreddamento ed idratazione. Le complicanze dipendono fortemente dalla durata dell’ipertermia. Inoltre quando la terapia è dilazionata il tasso di mortalità puo’ raggiungere anche l’80% dei casi. Tuttavia se l’intervento e la diagnosi risultano tempestivi il tasso di mortalità si riduce drasticamente per attestarsi al 10% circa dei casi. Per ovvi motivi la mortalità non è omogenea, ma è più elevata in persone con patologie croniche, allettate, anziane, con comorbidità o non provviste di caregiver rispetto ad individui giovani ed in buona salute.
SINTOMI-PRODROMI
EHS:crampi addominali e muscolari, nausea, vomito, diarrea, mal di testa, vertigini, secchezza delle mucose e della cute, dispnea e debolezza.
Trattandosi in genere di individui giovani, le capacità di raffreddamento della temperatura corporea tendono ad essere ben conservate, ed al momento della visita da parte del medico la temperatura corporea in genere è ben sotto i 41 °C .
NEHS: alterazione del sensorio, anidrosi, irrazionalità, depressione, vertigini, allucinazioni, opistotono, disfunzioni cerebellari o dei nervi cranici.
SINTOMI-FASE AVANZATA
EHS+NEHS: ipertermia con febbre > 41 °C, cute calda ma secca per assenza di sudorazione, tachicardia, polipnea, ipotensione, iporeflessia, letargia, epilessia, stupore, coma.
OBIETTIVITA’
Di seguito si riportano i segni obiettivi più frequenti in corso di heatstroke:
T> 41 °C
Stato iperdinamico con tachicardia (>130 bpm), basse resistenze periferiche (ipotensione) e alto indice cardiaco (gittata cardiaca/superficie corporea).
Dal punto di vista polmonare: tachipnea ed iperventilazione causate dalla stimolazione diretta del SNC da parte dell’acidosi ( in setting di disidratazione) e dall’ipossia.
L’ipovolemia può associarsi ad insufficienza renale ed oliguria.
Crampi muscolari slatentizzati da alterazioni elettrolitiche (sempre sospettare una rabdomiolisi nei pazienti con heatstroke).
Se inizio di compromissione cerebellare è classico il riscontro di nistagmo.
Possibili insufficienza epatica e sanguinamenti gastrointestinali.
Segni e sintomi di disidratazione ( VEDI TAB1).
TAB1
TERAPIA
Il colpo di calore rappresenta spesso un’emergenza medica e le sue complicanze (incluso il decesso), sia in ambito sportivo, sia in ambito geriatrico che in ambito pediatrico sono considerate ampiamente prevenibili.
I principali provvedimenti da adottare sono:
IPOTENSIONE: in posizione supina elevare i piedi per aumentare il flusso sanguigno agli organi nobili.
RAFFREDDAMENTO: questo rappresenta il punto chiave della terapia sia per quanto riguarda gli EHS che i NEHS e va iniziata in modo tempestivo poiché la durata dell’ipertermia è strettamente legata all’outcome. Si parla di Golden Hour, tempo di azione entro il quale, se si interviene correttamente e tempestivamente, anche nei casi più gravi, possono essere evitate le complicanze ( tra le quali l’insufficienza multiorgano o MOF).
Azione preliminare: la misurazione della temperatura ascellare o orale rimane secondo diversi studi un atto diagnostico insufficiente ed inaccurato, in particolar modo in una patologia nella quale la temperatura corporea rappresenta l’elemento cardine della diagnosi. La temperatura va sempre presa a livello rettale al fine di aumentare la sensibilità e ridurre quindi i falsi negativi.
Raffreddamento rapido: Raffreddare il soggetto ** fino a raggiungere i 39°C. Si suggerisce un raffreddamento ideale di circa 0,2 °C/min fino al raggiungimento di 39 °C. E’ bene non portare la temperatura in modo repentino sotto i 39 °C poiché per un riflesso fisiologico di termoregolazione il corpo potrebbe rispondere con un aumento della temperatura paradosso, detto “ rebound hypertermia” o ipertermia da rimbalzo.
Esempio:Paziente con temperatura rettale di 41 °C . E’ consigliato abbassare la temperatura di circa 1 °C (0,2 °C/min) ogni 5 minuti e quindi portare la temperatura nel primo quarto d’ora circa a 39 °C.
Tecniche di Raffreddamento
**Esistono diversi tecniche di raffreddamento ma solo 2 sono state considerate superiori alle altre:
i)Immersione in acqua ghiacciata o acqua e ghiaccio (0-15 °C): Grazie all’alta conduttività termica l’acqua a bassa temperatura è in grado di ridurre, potenzialmente, la T° corporea sotto 39°C qualsiasi sia il punto di partenza, nell’arco di circa 20-40 minuti. Risulta quindi secondo le ultime linee guida del 2013 della Wilderness Medical Society il mezzo più efficace nell’abbassare la temperatura corporea.
Nonostante questo, la tecnica non è scevra da variabili più o meno critiche da tener presente in caso di fallimento.
- la vasocostrizione cutanea dovuta al contatto di tutta la superficie corporea con il liquido freddo causa una fisiologica vasocostrizione che in alcuni casi è così marcata da impedire il dissipamento di calore per conduzione e quindi il raffreddamento.
- l’improvvisa immersione del corpo in ambiente freddo può causare brivido scuotente. Si tratta di contrazioni tonico-cloniche della muscolatura del tronco e degli arti inferiori a conduzione dai motoneuroni spinali e troncoencefalici ed a partenza dall’ipotalamo posteriore (centro del brivido), in grado di produrre una grande quantità di calore.
- difficoltà nel monitoraggio del paziente immerso in acqua.
ii)Perdita del calore per evaporazione: Questa tecnica ad un primo approccio sembra essere controproducente ma in realtà non è così. Consiste nello spogliare il paziente da tutti i vestiti e spruzzare in modo intermittente acqua tiepida/calda (15°C circa , per evitare la vasocostrizione) mentre si generano correnti d’aria verso il paziente (ventilatore o altro). Questo tecnica “simula” la sudorazione permettendo passaggio dallo stato liquido allo stato di vapore con conseguente dissipazione di calore. In alternativa è consigliato adagiare un lenzuolo bagnato sul corpo del paziente per ridurre il n° di spruzzi (talvolta frequenti).
–>Usare il ghiaccio in modo intelligente: in aggiunta alla tecnica 2) possono essere posizionate sacche di ghiaccio a livello di inguine, ascelle ed ai lati del collo; zone in cui è possibile scambiare calore col circolo sanguigno, essendo sedi di grandi vasi che per anatomia si trovano vicino alla cute<--
NB: il trattamento di raffreddamento va continuato anche in caso di ripresa di coscienza del soggetto MA va interrotto una volta raggiunti i 39°C.
FARMACI: Considerare l’uso di Benzodiazepine short-acting (es. midazolam) al fine di ridurre il brivido e l’agitazione motoria durante il processo di raffreddamento.
NON USARE ANTIPIRETICI ( paracetamolo, aspirina, ibuprofene ecc.).
Tutti gli antipiretici intervengono nel cambiamento del set point ipotalamico dovuto ai pirogeni endogeni come la PGE2, nel colpo di calore non hanno alcun ruolo poiché non si tratta di un disturbo ipotalamico, hanno anzi un effetto detrimentale su organi (in particolare rene e fegato) che potenzialmente potrebbero già essere sofferenti a causa della patologia di base.
REIDRATAZIONE: reidratare il soggetto adeguatamente con soluzioni glucosaline EV o per OS è sempre importane. Si può avere disidratazione con iposodiemia, normosodiemia o ipersodiemia, prima di decidere il tipo di soluzione da infondere sarebbe bene, ove possibile, valutare la sodiemia.
INTEGRAZIONE DI ZUCCHERI: somministrazione di soluzioni zuccherine EV o per OS, in particolare in soggetti intenti a svolgere attività fisica.
NB: Una volta intervenuti, tutti i casi associati a sintomatologia grave dovrebbero recarsi in ospedale per un monitoraggio di almeno 48h.
CURIOSITA’
Potrebbe capitare durante l’attività di continuità assistenziale di imbattersi in bambini a rischio disidratazione e quindi a maggior rischio di colpo di calore. Il rischio di disidratazione nel bambino, soprattutto in tenera età, va sempre tenuto in considerazione in quanto l’infante presenta in percentuale una maggiore quantità di acqua rispetto al giovane ed all’adulto. Nell’obiettivare lo stato di idratazione del bambino risulta di facile e rapida valutazione il tempo di refill cutaneo. Qui di seguito un box esemplificativo
AUTORI:
Daniele Angioni
Antonio Gabriele Bonagura
EDITING
Daniele Angioni
BIBLIOGRAFIA
Maglietta- diagnosi e terapia pediatrica pratica 10° edizione, casa editrice ambrosiana
Lezioni di fisiologia del sistema nervoso. Rita M. Ziparo
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La gestione del bambino con gastroenterite acuta Più efficacia con minor invasività. MARTA MASSARO , CLAUDIO GERMANI , LORENZO CALLIGARIS , SILVANA SCHREIBER , ROSAMARIA BORTOLUZZI , LUCA RONFANI , EGIDIO BARBI , FEDERICO MARCHETTI, SC di Pediatria d’Urgenza e Pronto Soccorso Pediatrico, Direzione Professioni Sanitarie, Servizio di Epidemiologia e Biostatistica, Istituto Materno-Infantile, IRCCS Pediatrico “Burlo Garofolo”, Trieste , UOC di Pediatria e Neonatologia, Azienda Ospedaliera di Ravenna
