La polmonite è un’infezione acuta del parenchima polmonare che si associa a sintomi di infezione e alla presenza di un infiltrato alla radiografia del torace o ad un quadro auscultatorio compatibile. Si definisce di origine extra-ospedaliera o comunitaria (CAP) una polmonite che si manifesta in un paziente non ospedalizzato o ricoverato da meno di 48-72 ore o residente in una casa di riposo (o similari) da più di 14 giorni dall’insorgenza dei sintomi.
La CAP rappresenta una delle principali cause di morbilità e mortalità in tutto il mondo. L’incidenza media, valutata intorno a 5-11 casi/1.000 abitanti/anno, aumenta con l’età raggiungendo i 38 casi/1.000 abitanti/anno tra i 75 e gli 84 anni e i 79/1.000.
La diagnosi si basa su 3 elementi fondamentali:
- sospetto anamnestico (CAP come ipotesi più probabile)
- riscontro all’imaging (Rx o TC) di un nuovo infiltrato o di un infiltrato in evoluzione
- almeno due dei criteri clinici-laboratoristici (non radiologici) [VEDI TAB1]
[TAB1]
Le linee guida per il trattamento della polmonite acquisita in comunità raccomandano due tipi di terapia su base empirica:
- Beta-lattamici più macrolidi/ciprofloxacina
- Monoterapia con moxifloxacina o levofloxacina
Uno studio pubblicato da pochi mesi sul New England Journal of Medicine ne confronta l’efficacia e la sicurezza.
LO STUDIO
Sono stati inclusi 3325 pazienti, con età maggiore di 18 anni utilizzando 3 strategie terapeutiche con relativa randomizzazione:
A)* beta-lattamici monoterapia
B)** beta-lattamici + macrolidi
C)***fluorochinoloni monoterapia
La terapia è stata somministrata per 4 mesi consecutivi.
*Strategie terapeutiche nello specifico*
RISULTATI
Secondo lo studio di Postma DF et al. pubblicato sul N eng J Med. 2015 la terapia a base di beta-lattamici non avrebbe efficacia inferiore alla terapia combinata beta-lattamici + macrolidi o fluorochinoloni in monoterapia. Non solo, ma scegliendo come endpoint la mortalità per ogni causa a 90 giorni, non sono state riscontrate differenze tra le varie terapie presentate. E’ stata poi posta particolare attenzione alla strategia terapeutica A*, che ha dimostrato di non aumentare l’eventuale ricovero ospedaliero né il tasso di complicanze in un campione di 2283 pazienti. Lo studio è stato quindi sottoposto ad analisi di intenzione al trattamento (intention to treat), per cui i pazienti sono stati valutati in base al gruppo a cui erano stati originariamente assegnati, indipendentemente dal completamento o meno del trattamento previsto (ciò che si confronta è l’intenzione di trattare).
Semplificando: un trattamento potrebbe essere molto efficace, ma produrre anche un elevato numero di abbandoni a causa degli effetti collaterali, abbandoni che non verrebbero considerati se si analizzassero solo i pazienti che sono giunti fino alla fine dello studio invece che la totalità dei pazienti. L’analisi “intention to treat” permette di rilevare e quantificare questo aspetto (abbandono per complicanze? decesso? altro?).
Secondo questa procedura statistica il rischio di decesso si è dimostrato più elevato di 1.9 punti percentuali con la strategia terapeutica B** rispetto al solo utilizzo di beta-lattamici e più basso di 0.6 punti percentuali con strategia terapeutica C*** rispetto ai beta-lattamici in monoterapia.
CONCLUSIONE
Questi risultati suggeriscono come la storica aggiunta di macrolidi alla terapia della polmonite acquisita in comunità dovrebbe essere riconsiderata.
AUTORE
Daniele Angioni
EDITING
Daniele Angioni
BIBLIOGRAFIA
